Paso por paso, le guiamos con información que le puede ayudar a tomar decisiones financieras sobre los beneficios de salud más apropiados para usted y su familia.

La atención puede ser un tema confuso; por esa razón, es importante entender las diversas opciones que le ofrece su plan beneficios seguro salud en relación con sus necesidades financieras de cobertura médica, hoy y para el futuro.

El “ABC” de la salud puede ayudarlo.

¿Cuál es el propósito de un seguro de salud?
El seguro de salud lo protege de los altos costos de la atención médica al ofrecerle cobertura para servicios de atención de salud específicos. Auque usted normalmente paga un deductible mensual y también copagos o coseguro, el costo del seguro es mucho menor de lo que le costaría la atención médica si fuera un gasto total de desembolso.

¿Cuáles son los principales tipos de pólizas de seguro de salud?
Existen tres tipos generales de seguros de salud: dirigidos por el consumidor, tarifa por servicio (también conocidos como plan "tradicional" o "indemnity") y atención médica administrada. Estos tipos de planes cubren gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios y, según el plan, pueden cubrir medicamentos con receta o tener cobertura dental y de salud mental o del comportamiento.

Los planes tarifa por servicio se refieren a que se le pagará una tarifa al médico u otro profesional de la salud por cada servicio de atención de salud proporcionado al paciente. Los pacientes pueden visitar al médico que elijan y el reclamo es completado por el profesional de la salud o por el paciente.

Los planes de atención médica administrada brindan a sus miembros cobertura para servicios integrales de salud y ofrecen incentivos financieros a través de costos de desembolso inferiores para pacientes que utilizan médicos pertenecientes a una red. Más de la mitad de los americanos tiene algún tipo de plan de atención médica administrada; los tres tipos de planes son: Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO), Organización de Proveedores Preferidos (PPO) y Punto de Servicio (POS, todos por sus siglas en inglés).

¿Qué es un plan HMO?
Un plan HMO es un tipo de plan de seguro de atención médica administrada que le permite recibir atención a través de una red de médicos y hospitales participantes. En general, usted elige un médico de cuidado primario que coordina su atención y lo remite a especialistas cuando es necesario. Normalmente, la atención fuera de la red no está cubierta por un plan HMO, a menos que el miembro necesite atención que no esté disponible en la red existente.

¿Qué es un plan PPO?
Un plan PPO es un tipo de plan de seguro de atención médica administrada que combina las características de un plan de tarifa por servicio y un HMO. En un PPO, los miembros que reciben atención dentro de la red de médicos y hospitales participantes pagan costos de desembolso inferiores. Los miembros también pueden recibir atención de médicos y hospitales no participantes, pero pagan una porción más alta del costo de la atención.

¿Qué es un plan de seguro de salud dirigido por el consumidor?
También llamados "gestionados por el consumidor" o "de elección del consumidor", este tipo de plan de salud brinda a sus miembros más opciones y flexibilidad a la hora de tomar decisiones sobre beneficios de salud y más control sobre los dólares de sus beneficios de salud. Generalmente, estos planes incluyen un fondo o cuenta de salud para los gastos médicos cubiertos. Según el tipo de fondo o cuenta, los dólares sin utilizar pueden transferirse año a año para cubrir los gastos médicos en los años siguientes durante el tiempo que dure la inscripción del miembro en el plan. Existen varios tipos de planes dirigidos por el consumidor, entre ellos las Cuentas de Ahorros de Atención de Salud (HSA), los Cuentas de Gastos Flexibles (FSA).

¿Qué es una prima de seguro de salud?
Un deducible es el monto que usted debe pagar por los servicios cubiertos en un período específico de acuerdo con su plan antes de que el plan pague beneficios. Por ejemplo, es posible que un miembro de un plan de salud con deducible alto deba pagar los primeros $1,000 de atención médica antes de recibir la cobertura según las condiciones de su plan de beneficios.

¿Cómo funciona un deducible del seguro de salud?
Un deducible es el monto que usted debe pagar por los servicios cubiertos en un período específico de acuerdo con su plan antes de que el plan pague beneficios. Por ejemplo, es posible que un miembro de un plan de salud con deducible alto deba pagar los primeros $1,000 de atención médica antes de recibir la cobertura según las condiciones de su plan de beneficios.

¿Qué es un copago?
Un copago es el monto en dólares o el porcentaje específico que usted debe pagar o que debe ser pagado en su nombre en relación con los beneficios. Por ejemplo, la mayoría de los planes HMO tiene copagos implementados para ciertos servicios, como visitas al médico, medicamentos con receta, estadía en el hospital, etc.

¿Qué son costos de desembolso?
Los costos de desembolso incluyen primas, copagos, deducibles, coseguro u otras tarifas que usted debe pagar fuera de su plan de beneficios de salud.

¿Cómo elijo un plan de seguro de salud?
Si usted tiene una variedad de opciones entre las cuales elegir a través de su empleador, o si desea adquirir su propia cobertura, es importante entender sus opciones y elegir el plan que sea adecuado para usted y su familia. Existen varias preguntas que debe formularse cuando examine las opciones de planes de seguro de salud:

• ¿Qué tanaccesible es el costo de la atención?
• ¿Cuál es el costo de las primas mensuales?
• ¿Cuál es el costo de los deducibles?
• Los copagos, ¿son tarifas planas o porcentajes de las tarifas de servicio?
• ¿Qué gastos de desembolso deben pagarse antes de que el plan comience el reembolso?
• ¿Cómo funciona el proceso de reembolso?
• ¿Cuál es el costo de la atención fuera de la red?

El plan, ¿cubre los servicios que posiblemente utilice? Por ejemplo:

• Médicos, hospitales, laboratorios y otros profesionales de la salud de la red
• Atención fuera de la red
• Tratamientos de condiciones médicas preexistentes o crónicas
• Medicamentos con receta

¿Cuál es la calidad del plan de seguro de salud? Factores de investigación del plan, como:

• Calificaciones del plan realizadas por organizaciones independientes gubernamentales y no gubernamentales
• Certificaciones de grupos, como el National Committee for Quality Assurance (Comité Nacional de Control de Calidad o la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de la Salud)
• Quejas de los pacientes
• Índice de deserción de miembros del plan
• Experiencias de otros pacientes con el plan
• Experiencias de médicos con el plan

¿Qué sucede si mi empleador no ofrece seguro de salud?
En general, la cobertura de grupo subsidiada por los empleadores es más barata que lo que pueda conseguir por su cuenta. Sin embargo, si su empleador no ofrece seguro de salud, o si usted se encuentra desempleado, debería considerar adquirir una póliza de seguro de salud individual.