Beneficio
El término "beneficio" puede referirse en general a un plan de salud (sus "beneficios"), definir específicamente los servicios médicos cubiertos por cualquier plan de salud en particular (un "beneficio" de cirugía) o bien referirse al pago recibido por los servicios cubiertos según las condiciones de la póliza.

Beneficio exigido
Los beneficios que deben proporcionar los planes de atención de salud según las leyes estatales o federales.

Beneficios jubilatorios de seguro social
Un programa de beneficios jubilatorios financiado por el gobierno a través de un impuesto federal sobre la renta y pagado a los estadounidenses según la edad, la cantidad de años trabajados y los ingresos ganados durante la carrera de la persona. Los mayores ingresos percibidos a lo largo de la vida se traducen en mayores beneficios, mientras que los años con licencias y menores ingresos pueden tener como resultado menores pagos de beneficios. La edad mínima de jubilación para recibir los beneficios del seguro social es de 62; y la edad plena de jubilación se determina por el año de nacimiento. Si elige cobrar los beneficios de jubilación antes de alcanzar la edad plena de jubilación, sufrirá una reducción permanente de los beneficios.

Capitación
En algunos tipos de planes de atención médica administrada, la aseguradora de salud paga a los médicos que participan en la red una tarifa denominada capitación. Generalmente se trata de un monto fijo y prepago que el proveedor recibe como compensación por todos los servicios proporcionados a un miembro del plan.

Característica de transferencia
La capacidad de pasar o transferir cualquier saldo restante en un fondo de salud para utilizarlo en servicios médicos cubiertos durante los años subsiguientes.

Cargo razonable
Un límite establecido por un plan de salud sobre el monto que pagará por un servicio médico. Con frecuencia, este límite se determina en referencia a los montos que generalmente cobran por un determinado servicio de atención de salud otros proveedores en la misma área geográfica, aunque algunos planes pueden tener como referencia otros estándares de pagos (como por ejemplo el monto que paga Medicare). También llamado "usual, acostumbrado y razonable (UCR)" o "acostumbrado y razonable".

Certificado de cobertura (Certificado de seguro)
Una descripción de las limitaciones, las exclusiones y los beneficios incluidos en un plan de beneficios de salud. Por lo general se proporciona una copia del certificado de cobertura cuando una persona se inscribe en un plan. Puede obtener copias comunicándose directamente con su plan, o en muchos casos a través de su empleador.

Cirugía ambulatoria
Procedimientos quirúrgicos que no requieren una estadía durante la noche en un hospital u otro centro médico. Dicha cirugía puede realizarse en el hospital, en un centro de cirugía o en el consultorio del médico.

Cobertura de grupo
Planes apoyados por un empleador o por una organización de empleados, que proporcionan cobertura de salud a los empleados, y en muchos casos a los ex empleados y sus familias. Las asociaciones profesionales y de ex alumnos, como por ejemplo las cámaras de comercio locales, también pueden ofrecer planes de salud de grupo.

Cobertura de medicamentos con receta de Medicare
A veces llamado cobertura Medicare Parte D, es un plan de beneficios proporcionado por el programa Medicare que contribuye al costo de los medicamentos con receta.

COBRA (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1986)
Una ley que permite a las personas continuar teniendo cobertura temporalmente con la mayor parte de los planes de seguro de salud de empleadores cuando de otro modo perderían la elegibilidad por un cambio en la situación familiar (como por ejemplo, un divorcio) o por la pérdida del empleo. El costo de esta cobertura continuada es pagado por el empleado o el dependiente que la elige. Los pequeños empleadores, con menos de 20 empleados, por lo general no están sujetos a COBRA.

Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T)
Un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales de atención de salud que asesoran a un plan de salud con respecto a los formularios de medicamentos con receta y al uso seguro y efectivo de los medicamentos.

Deducible
Un monto fijo que una persona debe pagar por servicios médicos cubiertos antes de que el plan de salud pague beneficios.

Dentro de la red
Se refiere a la atención recibida de los proveedores que participan en la red de proveedores de un plan de beneficios de salud, o en la red de médicos, hospitales y profesionales de atención de salud participantes. Es importante saber si su médico pertenece a la red, ya que muchos planes de salud proporcionan un mayor nivel de cobertura para los médicos de su red. Algunos planes brindan cobertura sólo para servicios de emergencia recibidos de proveedores que no pertenecen a su red. Los materiales del plan que están en el sitio del plan en Internet probablemente incluyan una lista de los proveedores en su red.

Dependiente
Un hijo o cónyuge que recibe cobertura de seguro de salud a través de su plan. A menudo existen límites para inscribir a un nuevo dependiente en un plan de salud, así que consulte al proveedor de su plan de salud si va a casarse, tener un hijo o adoptar un niño. También tenga en cuenta que su hijo o hija puede dejar de tener cobertura en su plan de salud cuando cumpla determinada edad.

Desembolso
Montos tales como copagos y deducibles que una persona debe pagar para cubrir el costo de los servicios de salud cubiertos por su plan de beneficios de salud. En algunos casos, este término también incluye los montos que la persona paga por servicios de salud que no están cubiertos por el plan. Existen diferencias considerables entre los planes con respecto al monto de costos de desembolso que usted puede realizar. Si su plan de beneficios tiene costos de desembolso altos, quizá considere participar en una cuenta de gastos flexible o en una cuenta de ahorros de atención de salud, si hay una disponible para usted.

Desembolso máximo
El límite del monto que una persona debe pagar por servicios de atención de salud cubiertos por su plan de beneficios. Busque esta información en los documentos del plan de seguro, como por ejemplo su certificado de cobertura.

Documentos del plan
Los documentos del plan describen los detalles de un plan de salud: qué servicios están cubiertos, qué servicios no lo están y qué cargos deberá pagar el paciente (copagos, deducibles, coseguro). Los "documentos del plan" pueden incluir un contrato de grupo, póliza de grupo, certificado de cobertura, certificado de seguro o evidencia de cobertura. Debe leer los documentos del plan antes de decidir qué plan de salud es el adecuado para usted. Puede obtener una copia de los documentos del plan a través de su empleador o de su plan de salud.

Duración de la estadía
La cantidad de días consecutivos que un paciente es hospitalizado.

Emergencia
Una condición médica grave provocada por una lesión o enfermedad que se presenta de repente y requiere atención médica inmediata.

Equipo médico duradero
Un equipo médico, como por ejemplo una silla de ruedas, que puede utilizarse repetidas veces, principalmente tiene un propósito médico, generalmente no es útil para una persona que no tiene una enfermedad o lesión, y es apropiado para su uso en la casa. Entre otros ejemplos se incluyen las camas hospitalarias y el equipo de oxígeno. Es importante destacar que algunos planes de beneficios de salud no cubren el equipo médico duradero como parte del plan básico. Usted debe saber si su plan de beneficios cubre el equipo médico duradero, y en caso contrario, evaluar si es necesario adquirir una cobertura separada.

Especialista
Un médico que proporciona atención médica en una especialidad o subespecialidad médica o quirúrgica (por ejemplo: dermatólogo, oncólogo, etc.).

Evaluación de riesgos de salud
Un formulario o herramienta en línea que una persona completa y que se utiliza para evaluar el estado de salud actual de esa persona, al igual que los factores de riesgo de futuras enfermedades. Realizar una evaluación de riesgos de salud es una buena idea, ya que así podrá entender sus riesgos de salud actuales y los modos de reducir dichos riesgos en el futuro.

Exclusión
Condiciones o circunstancias específicas que no están cubiertas por los beneficios de un plan de salud. Están enumeradas en detalle en el certificado de cobertura (COC, por sus siglas en inglés) del plan u otro documento del plan, y a veces están descritas de manera más general en los materiales de mercadeo u otros materiales del plan. Consulte detenidamente las exclusiones antes de inscribirse en un plan.

Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés)
En algunos planes de seguros de salud, se proporciona un formulario de explicación de beneficios directamente a la persona inscrita para explicar cómo se pagó un reclamo de beneficios de salud. Además de información sobre el pago de los reclamos, la EOB a menudo incluye información sobre el proceso de apelaciones. A veces las EOB son enviadas por correo, y actualmente suelen estar disponibles en Internet.

Farmacia de órdenes por correo (medicamentos por correo)
Los planes de beneficios de salud a menudo ofrecen el servicio de distribución de medicamentos con receta directamente al paciente por correo. Debido a que los distribuidores de órdenes por correo pueden adquirir medicamentos en cantidades mayores que los puntos de ventas minoristas, el costo que se les cobra a los pacientes suele ser menor. Es posible que su plan de salud tenga copagos de farmacia más bajos si utiliza el servicio de envío de medicamentos por correo. Consulte con su plan de salud si el servicio de órdenes por correo está disponible para usted.

Fecha de vigencia
La fecha en la que la cobertura del plan de salud de una persona entra en vigencia. Normalmente, la fecha de vigencia de su cobertura puede encontrarse en su tarjeta de identificación (ID).

Fondo de salud
Un término que se aplica tanto a los acuerdos de reembolso de salud (HRA) como a las cuentas de ahorros de atención de salud (HSA) para referirse a una cuenta de beneficios que puede utilizarse para pagar los gastos de atención de salud.

Formulario
Una lista de medicamentos con receta cubiertos establecidos por un plan de salud con la asistencia de su Comité de Farmacia y Terapéutica. En el formulario generalmente se incluyen medicamentos con receta tanto de marca como genéricos. La mayoría de los planes de beneficios de salud que cubren medicamentos con receta utilizan un formulario, y dentro de cada categoría de medicamentos cubiertos, pueden proporcionar diferentes niveles de cobertura en base al costo del medicamento, su eficacia o a otras consideraciones. Los formularios están sujetos a revisiones y modificaciones periódicas por parte del plan de salud.

Formulario de medicamentos
Ver Formulario

Gasto cubierto/Servicios cubiertos
Ver Gasto permitido

Gasto(s) médico(s) que califica(n)
La ley impositiva federal define que un "gasto médico que califica" sirve a los fines de los gastos de FSA, HRA, HSA y MSA. Los gastos de una FSA o HRA deben ser un gasto médico que califique según esta definición. Los fondos de una HSA pueden ser retirados con otros propósitos, pero dichos retiros son gravables y pueden estar sujetos a una multa impositiva adicional. La definición federal, incluida en la Sección 213(d) del Código de Impuestos Internos, es relativamente amplia e incluye a todos los servicios cubiertos por la mayoría de los planes de beneficios de salud y ciertos servicios y suministros (como por ejemplo anteojos), que por lo general no están cubiertos por los planes de salud. Puede encontrar detalles completos en la Publicación 502 del IRS.

Gasto(s) permitido(s)
También llamado "gasto cubierto". Se refiere al monto que se cobra por la atención de salud médicamente necesaria que está "cubierta", o es elegible para ser pagada por un plan de beneficios de salud.

HIPAA
Ver Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud

Homologación
Un término que generalmente se aplica a los hospitales y a otros centros de atención de salud, como así también a ciertos planes de beneficios de salud, que indica que el centro o plan ha cumplido con los estándares operativos y de calidad, entre otros, establecidos por una agencia de revisión externa.

Hospicio
Un centro que brinda cuidado de apoyo al final de la vida para personas que padecen enfermedades terminales (como por ejemplo cáncer o SIDA).

Inscripción abierta
Un período, por lo general en el otoño, durante el cual los empleados pueden hacer elecciones con respecto a sus beneficios para el año siguiente. Usted debe leer atentamente los materiales de inscripción, ya que a menudo existen diferencias considerables entre los planes de beneficios de salud.

Instrucciones anticipadas
También conocida como "testamento vital", una instrucción anticipada es un documento legal que informa a su médico qué tipo de atención usted desea recibir (y no recibir) si se enferma y no puede tomar decisiones médicas o comunicar sus decisiones (por ejemplo, si se encuentra en estado de coma). Cuando usted es admitido en el hospital, el personal le preguntará automáticamente si tiene alguna instrucción anticipada. Las leyes referidas a las instrucciones anticipadas varían según cada estado. Debe tener en cuenta las leyes que se aplican en su estado. Si usted tiene una instrucción anticipada, asegúrese de que tanto su familia como su médico tengan una copia y conozcan sus deseos.

Ley de Licencia Familiar y Médica
Una ley que exige a su empleador brindarle hasta 12 semanas laborables de licencia sin goce de sueldo por año por las siguientes razones:

• Nacimiento y atención de un bebé recién nacido
• Adopción o colocación en cuidado de crianza
• Atención de un familiar directo (cónyuge, hijo o padre) que padece una condición de salud grave
• Licencia médica cuando usted no puede trabajar debido a una condición de salud grave

Sólo aquellas compañías con 50 empleados o más deben cumplir con esta ley, de modo que si usted trabaja en una compañía más pequeña, consulte en su departamento de recursos humanos cuál es la política de licencias médicas. Además, para tener derecho a la licencia usted debe haber trabajado en su compañía durante al menos 1,250 horas en los 12 meses anteriores al comienzo de su licencia.

Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA)
HIPAA es una ley federal que se promulgó en 1996 y que está diseñada para mejorar la disponibilidad, portabilidad y eficiencia de la cobertura de la salud, porque:

• Limita las exclusiones para las condiciones preexistentes
• Proporciona crédito para la cobertura de salud anterior
• Permite la transmisión de información de la cobertura (es decir, miembros cubiertos de una familia y período de la cobertura) a una nueva aseguradora
• Proporciona nuevos derechos que permiten a una persona inscribirse en una cobertura de salud cuando pierde la cobertura o tiene un nuevo dependiente
• Prohíbe la discriminación en la inscripción o en las primas
• Garantiza la disponibilidad de cobertura de seguros de salud para los pequeños empleadores

Las reglas de simplificación administrativa y privacidad (AS&P) de HIPAA buscan mejorar la eficiencia del sistema de atención de salud mediante la estandarización del intercambio electrónico de información de salud y la protección de la seguridad y la privacidad de la información de salud identificable de un consumidor.

Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974 (ERISA, por sus siglas en inglés)
Una ley que regula los planes de beneficios de salud, de pensión y otros, de los empleadores.

Manejo de casos
Un proceso que consiste en identificar a las personas que tienen necesidades complejas de atención de salud y en coordinar la atención que reciben, con el objetivo de mejorar los resultados de la atención.

Manejo de enfermedades
Un programa cuyo objetivo es identificar a las personas con enfermedades o trastornos (por lo general de naturaleza crónica) y utilizar un enfoque integrado sobre la atención de salud con el fin de ayudar a prevenir la reaparición de los síntomas, mantener una buena calidad de vida y prevenir la necesidad de atención médica en el futuro. Las personas inscritas en un programa de manejo de enfermedades pueden recibir información educativa, suministros y contacto de seguimiento con profesionales médicos que las ayudarán a manejar su enfermedad.

Máximo beneficio
Ver Máximo de por vida

Máximo de por vida
Algunos planes de beneficios de salud limitan el monto total de beneficios que una persona puede recibir o limitan la cantidad de servicios en particular que una persona puede recibir durante el plazo de la póliza (por ejemplo, un plan puede limitar la cantidad total de días en los cuales una persona puede recibir terapia ocupacional hasta un máximo de 60, o tener un monto máximo en dólares para la cobertura durante toda su vida). Cuando se inscriba en un plan, consulte los documentos de su plan detenidamente para comprender qué límites máximos de por vida, si los hubiera, se aplicarán a sus beneficios.

Medicaid
Un programa del gobierno estatal que proporciona seguro de atención de salud para personas de bajos ingresos, e incluye a las familias y a los hijos.

Médicamente necesario
Ver Necesario

Medicamento con receta
Un medicamento que no puede despacharse sin una receta extendida por un profesional médico. El término se utiliza para distinguirlo de los medicamentos de venta libre, que pueden comprarse sin receta.

Medicamento de marca con receta
Un medicamento protegido por una patente que no puede despacharse sin una receta extendida por un profesional de atención de salud. En las pólizas de seguro de salud que incluyen cobertura de medicamentos con receta, puede haber diferencias entre el nivel de cobertura de los medicamentos de marca y los genéricos. Consulte los documentos de su plan para saber si su póliza cubre medicamentos de marca, y en tal caso, si requieren un copago o un coseguro más alto.

Medicamento de venta libre (OTC)
Un medicamento que puede obtenerse sin la receta de un profesional médico.

Medicamentos genéricos con receta
Una versión químicamente equivalente de un medicamento de marca cuya patente venció. Por lo general los medicamentos genéricos son menos costosos y se venden con el nombre común de la droga, no de la marca.

Medicare
Un programa del gobierno federal que proporciona seguro de atención de salud para personas de 65 años de edad o mayores, al igual que a ciertas personas incapacitadas. Medicare Parte A proporciona beneficios por servicios de hospital a personas elegibles sin necesidad de una contribución. Medicare Parte B cubre servicios de atención médica y otros servicios ambulatorios y es voluntario; las personas elegibles deben contribuir a la Parte B de la cobertura. Ver también Medicare Advantage y Cobertura de medicamentos con receta de Medicare.

Medicare Advantage
Medicare Advantage es un plan de beneficios de salud proporcionado por una aseguradora como alternativa a las coberturas Medicare Parte A y Medicare Parte B tradicionales. Es posible que los planes Medicare Advantage brinden beneficios adicionales y/o diferentes niveles de cobertura, y tengan distintos niveles de contribuciones requeridas en comparación con la cobertura tradicional de Medicare.

Medicare Parte A
Un plan de seguro de salud financiado por el gobierno que ayuda a cubrir la atención médica en hospital, atención en hogares de ancianos, atención en hospicio y una parte de la atención médica domiciliaria para los estadounidenses que califican de 65 años de edad y mayores, y para algunas personas más jóvenes con incapacidades. La mayoría de las personas paga la Parte A de la cobertura a través de los impuestos mientras trabaja, y en consecuencia, no paga deducible ni prima mensual.

Medicare Parte B
Un plan de seguro de salud financiado por el gobierno que cubre servicios médicos, atención ambulatoria en hospital, equipo médico, terapia física y ocupacional y una parte de la atención médica domiciliaria para los estadounidenses que califican de 65 años de edad y mayores, y para algunas personas más jóvenes con incapacidades. La mayoría de las personas paga un deducible anual y una prima mensual por este plan de salud.

Medicare Parte C (también llamado plan Medicare Advantage)
Un programa de Medicare que le brinda más opciones entre los planes de salud y extiende los beneficios más allá del plan Medicare original. Incluye los planes privados Medicare Advantage (como por ejemplo HMO y PPO) que proporcionan beneficios de las Partes A y B a las personas inscritas, como así también beneficios de medicamentos con receta de Medicare a partir de 2006. Casi todas las personas que están en Medicare Partes A y B son elegibles para un plan Medicare Advantage. Antes, los planes Medicare Advantage se llamaban planes Medicare+Choice.

Medicare Parte D
Un plan de seguro de salud financiado por el gobierno que ayuda a cubrir los costos de los medicamentos con receta para las personas que califican y que tienen derecho a Medicare Parte A y/o B. A partir del 1° de enero de 2006, las compañías privadas de seguros de salud ofrecen estos planes a los beneficiarios de Medicare.

Médico de cuidado primario/Proveedor de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés)
Un médico que forma parte de la red de un plan de salud y es el principal punto de contacto de un paciente para su atención médica. Generalmente, un PCP proporciona atención médica básica y coordina y supervisa otro tipo de atención recibida por el paciente. Normalmente un PCP es un médico general o de familia, o en algunos casos, un internista, pediatra u obstetra/ginecólogo. Los PCP proporcionan remisiones a sus pacientes para que reciban atención de un especialista u otros servicios médicos. En algunos planes de salud, usted debe elegir un PCP para que coordine su atención.

Medigap
Seguro que complementa el reembolso proporcionado por Medicare por servicios médicos. A menudo los planes Medigap pagan ciertos tipos de servicios que no están cubiertos por la cobertura de Medicare tradicional, y también pueden pagar el coseguro u otros montos que las personas mayores deben contribuir a su cobertura de Medicare.

Necesario, médicamente necesario, servicios médicamente necesarios o necesidad médica
Servicios o suministros médicos que son apropiados y efectivos para el tratamiento de una enfermedad o lesión conforme a los hallazgos de las investigaciones clínicas o a los estándares médicos aceptados, según están descritos en la sección de beneficios cubiertos de los documentos del plan de la persona. Normalmente, los planes de beneficios de salud sólo pagan los servicios y suministros que son médicamente necesarios.

Opción de conversión
Una opción que le permite a una persona que abandona un plan de beneficios de salud de un empleador adquirir una cobertura individual por una tarifa predeterminada. A menudo constituye una opción a la continuación de COBRA. La conversión sólo está disponible en algunos planes.

Organización de mantenimiento de la salud (HMO)
Un tipo de plan de beneficios de salud que proporciona o coordina los servicios de salud requeridos por sus miembros. En un plan HMO tradicional los servicios que no son de emergencia deben recibirse de proveedores de atención de salud que pertenecen a una red, aunque ciertos planes HMO pueden ofrecer beneficios reducidos para la atención recibida fuera de la red. En la mayoría de los planes HMO, los miembros deben seleccionar un médico de cuidado primario (PCP) de la red para que este les brinde atención de rutina y realice remisiones a servicios de especialistas y hospitalarios cuando corresponda.

Organización de Proveedores Preferidos (PPO)
Un plan de beneficios de salud que permite a una persona elegir cualquier proveedor sin designar un médico de cuidado primario (PCP), pero que ofrece niveles más altos de cobertura que a las personas que eligen médicos u hospitales participantes o preferidos.

Pautas de práctica
También llamadas "pautas de práctica clínica", "parámetros de práctica" o "protocolos médicos". Estas pautas describen los enfoques óptimos para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones específicas en base a las investigaciones médicas actuales.

Pensión
Un fondo de jubilación para empleados (generalmente libre de impuestos) que un empleador paga o al cual contribuye como parte del paquete de compensación de un empleado. Numerosos empleadores están reemplazando las pensiones por los planes 401(k). Los planes de pensiones varían según el empleador, por eso es importante obtener detalles por escrito, como por ejemplo el plan de contribución, las opciones para recibir beneficios y una explicación sobre los derechos que el cónyuge tiene sobre la pensión.

Período del beneficio
El período durante el cual se pagarán los beneficios conforme a un plan de beneficios de salud. Dicho período está especificado en su certificado de cobertura o en otro documento del plan.

Persona inscrita
Un suscriptor o un dependiente cubierto por un plan de salud, a veces también denominado "miembro".

Plan de beneficios de salud
Un plan adquirido por una persona o proporcionado a través de un empleador que paga los servicios de atención de salud. Algunos planes están limitados a tipos especiales de servicios, como por ejemplo hospitalización o atención dental; otros proporcionan beneficios completos sujetos a ciertas exclusiones y limitaciones. Los términos de un plan de beneficios de salud están descritos en el documento del plan, el cual debe revisarse con detenimiento cuando se elige un plan de beneficios de salud.

Plan de contribución definida
Un plan de beneficios de pensión, salud u otro, generalmente proporcionado por un empleador, según el cual este proporciona a cada empleado un monto fijo de dinero, o "contribución". Cuando se proporciona para beneficios de salud, este monto puede utilizarse para adquirir un seguro de salud o directamente para pagar el costo de los servicios de salud. Existen marcadas diferencias entre los tipos de planes de contribución definida que ofrecen los distintos empleadores. Usted debe consultar a su empleador para conocer los detalles, si es que ofrecen estos planes.

Plan de salud con deducible alto
Un plan de beneficios de salud que cumple con los requerimientos de deducible y otros requerimientos de beneficios y permite a una persona cubierta contribuir a una cuenta de ahorros de atención de salud. Los requerimientos de beneficios para un plan de salud con deducible alto son establecidos por la ley federal. En 2007, el deducible anual requerido fue de al menos $1,100 para cobertura individual o $2,200 para cobertura familiar; estos mínimos se ajustan anualmente de acuerdo con el costo de vida. Las primas para los planes de salud con deducible alto a menudo son inferiores que para otros planes de salud, y la posibilidad de financiar una cuenta de ahorros de atención de salud constituye una característica atractiva para muchas personas. Sin embargo, antes de elegir alguno de estos planes, usted debe cotejar los beneficios y costos totales con su propia experiencia y sus necesidades de salud anticipadas.

Plan de salud dirigido por el consumidor
También llamados planes de salud "gestionados por el consumidor" o "de elección del consumidor". Un tipo de plan de salud relativamente nuevo diseñado para dar a los consumidores más control sobre una porción de sus dólares de beneficios de salud, por lo general a través de un fondo o una cuenta de salud que puede utilizarse para pagar gastos médicos cubiertos. La mayoría de los fondos de salud permiten que los dólares sin utilizar puedan transferirse de año en año, durante el tiempo que la persona esté en el plan, y algunos planes permiten que los fondos vayan con usted, aun si cambia de empleo.

Plan "First Dollar"
Este término se aplica de modo genérico a un plan de beneficios de salud que no tiene deducible. Más recientemente, también se lo utiliza para describir un plan que no tiene deducible pero que además incorpora un "fondo" o una cuenta de beneficios que puede utilizarse para pagar los servicios médicos antes de que se complete el deducible. A diferencia de una HRA o una HSA, el fondo del beneficio incorporado en estos planes "First Dollar" generalmente no se transfiere de un año a otro.

Planificador financiero certificado (Certified Financial Planner) (CFP®)
Una persona que ayuda a otras a planificar sus finanzas y que cumple con los siguientes requisitos del Certified Financial Planner Board of Standards, Inc. (Consejo Directivo de CFP):

• Haber completado con éxito el examen de certificación del Consejo Directivo de CFP, que evalúa el conocimiento de la persona en cuanto a las herramientas clave de planificación financiera
• Tener de tres a cinco años de experiencia relacionada con la planificación financiera antes de obtener la certificación del Consejo Directivo de CFP
• Cumplir con el código de ética del Consejo Directivo de CFP
• Acceder a completar, cada dos años, 30 horas de clases de educación continua de planificación financiera en áreas tales como planificación de patrimonio, planificación de jubilación, administración de inversiones, planificación de impuestos, beneficios y seguro del empleado

Planes "Indemnity"
A menudo llamados "planes tradicionales". Las personas que tienen un plan "Indemnity" reciben el mismo nivel de beneficios de cualquier proveedor que les proporcione atención (el plan no tiene red). Los planes "Indemnity" muchas veces incorporan deducibles y coseguro; a estos planes también pueden aplicarse algunos máximos beneficios, entre ellos máximos de por vida.

Plan Medicare Advantage (también llamado Medicare Parte C)
Un programa de Medicare que le brinda más opciones entre los planes de salud y extiende los beneficios más allá del plan Medicare original. Incluye los planes privados Medicare Advantage (como por ejemplo HMO y PPO) que proporcionan beneficios de las Partes A y B a las personas inscritas, como así también beneficios de medicamentos con receta de Medicare a partir de 2006. Casi todas las personas que están en Medicare Partes A y B son elegibles para un plan Medicare Advantage. Antes, los planes Medicare Advantage se llamaban planes Medicare+Choice.

Plan Medicare original
Ver Medicare Parte A y Medicare Parte B.

Plan privado de tarifa por servicio
Un tipo de plan Medicare Advantage obtenido a través de una compañía de seguro privada que cobra una prima para permitir a los beneficiarios de Medicare visitar a cualquier médico u hospital aprobado por Medicare que acepte el pago del plan. Es la compañía privada y no el programa Medicare la que decide de qué monto se hará cargo y cuánto debe pagar usted por los servicios que recibe. Este tipo de plan puede ofrecer beneficios adicionales que el plan Medicare original no cubre.

Plan tradicional
Ver Plan privado de tarifa por servicio

Póliza individual
Cobertura de salud para personas, junto a sus familias, que son trabajadores independientes, o a quienes no se les ofrece cobertura de salud a través de un empleador u otro plan de grupo.

Preautorización/Precertificación
En algunos planes de salud, las personas deben recibir una autorización previa de ciertos servicios médicos. Esta autorización previa se denomina "preautorización" o "precertificación". Según el tipo de plan que usted tenga, esta autorización puede ser solicitada por su médico o por usted. Consulte los documentos de su plan para saber si existen servicios que requieren preautorización de acuerdo con su plan, y de ser así, quién es responsable de solicitarla.

Precertificación o prerregistro para hospital
En algunos planes de salud usted necesita obtener autorización previa antes de que el plan pague ciertos servicios médicos, como por ejemplo ir al hospital. Consulte los documentos de su plan para saber si existe algún servicio que requiera autorización previa y si usted o su médico debe presentar la solicitud.

Prima
El monto que se cobra, a menudo en cuotas, por una póliza de seguro. Si usted tiene beneficios de salud a través de su empleador, el costo de la prima suele compartirse entre usted y su empleador. Usted debe saber lo que su empleador paga por su prima de salud, ya que ésta forma parte de su compensación total.

Proceso de apelaciones
Un proceso que lleva a cabo un empleador o un plan de salud, que le permite a una persona apelar una decisión adversa sobre beneficios. Si se le niega un reclamo, o parte de este, y usted cree que dicha decisión es errónea, puede utilizar el proceso de apelaciones para iniciar una revisión adicional del reclamo. En algunos casos, es posible que su plan no haya contado con información suficiente para tomar una decisión, y el proceso de apelaciones le ofrece la oportunidad de proporcionar esa información. Para obtener información sobre el proceso de apelaciones de su plan, visite el sitio en Internet del plan de salud o llame al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación (ID).

Programa de asistencia al empleado (EAP, por sus siglas en inglés)
Programas que ofrecen acceso a consejeros profesionales, quienes proporcionan una evaluación confidencial y orientación a corto plazo a los empleados y a los miembros de su familia. Los consejeros ayudan a los empleados a enfrentar distintas cuestiones, como por ejemplo problemas matrimoniales y familiares, problemas relacionados con el estrés, dificultades financieras y legales y conflictos psicológicos y en el lugar de trabajo. A menudo el programa incluye acceso telefónico las 24 horas del día. Consulte a su empleador si existe un EAP disponible para usted.

Programa de beneficios de salud para empleados federales (FEHBP, por sus siglas en inglés)
El programa de beneficios de salud con el cual están cubiertos la mayoría de los empleados del gobierno federal.

Programa de bienestar
Un programa de manejo de la salud que incorpora prevención de enfermedades, cuidado médico de sí mismo y promoción de la salud. Los programas de bienestar se concentran en modificar y/o reforzar los comportamientos de un estilo de vida saludable, que pueden ayudar a prevenir enfermedades e incapacidades.

Proveedor
Un centro de atención de salud, programa, agencia, médico u otro profesional de salud con licencia que presta servicios de atención de salud.

Proveedor de atención preferida
Ver Proveedor participante

Proveedor no participante
Este término se utiliza generalmente para referirse a los médicos, hospitales y otros profesionales de atención de salud que no han sido contratados por un plan de salud para prestar servicios. También llamado "proveedor no preferido".

Proveedor participante
Un médico, hospital, centro de enfermería u otro proveedor de atención de salud que ha sido contratado por un plan de salud para prestar servicios a una tarifa negociada. También llamado "proveedor de atención preferida".

Punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés)
Un plan de beneficios de salud que proporciona cobertura para la atención recibida tanto de proveedores participantes como no participantes. En muchos planes POS, los pacientes cuya atención se lleva a cabo a través de remisiones de su médico de cuidado primario (PCP) reciben un nivel más alto de beneficios, mientras que los pacientes que van directamente a otros médicos o centros reciben un nivel más bajo de beneficios.

Reclamo
Información presentada a un plan de salud para solicitar el pago de servicios médicos proporcionados a una persona cubierta por ese plan de salud.

Red
También llamada "red de proveedores". Un panel de médicos, hospitales y otros profesionales de atención de salud contratados por un plan de beneficios de salud para prestar servicios, por lo general a una tarifa de pago negociada. En ciertos planes, una persona debe obtener atención de un proveedor de la red para poder recibir el nivel máximo de beneficios.

Red de proveedores
Ver Red

Reembolso
El pago realizado por un plan de beneficios de salud para reembolsar los gastos médicos cubiertos de una persona, o hecho directamente a un profesional de atención de salud en pago por los servicios prestados a los participantes del plan.

Registro personal de salud
Un registro personal de salud (PHR, por sus siglas en inglés) almacena información relacionada con la salud en un registro en línea protegido por una contraseña. En muchos casos la información, como por ejemplo los reclamos presentados a su aseguradora de salud, el lugar de su última visita al médico y el tratamiento prescrito, es agregada automáticamente por su aseguradora. Según el PHR, las personas pueden tener la oportunidad de ingresar información personal, como por ejemplo antecedentes familiares de enfermedades, grupo sanguíneo, regímenes de alimentos y de ejercicios, y alergias. La regla de privacidad, que forma parte de la Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA)*, regula de qué modo puede utilizarse la información de salud que puede vincularse a una persona. *Enlace a la definición de HIPAA en el Glosario.

Remisión
En algunos planes de salud, los pacientes deben obtener una remisión de su médico de cuidado primario (PCP) para recibir los servicios cubiertos de un especialista u otros servicios de atención de salud. Una remisión es un conjunto específico de indicaciones o instrucciones de un PCP, que dirigen a una persona a un especialista o a un centro para recibir atención médicamente necesaria. La remisión puede ser escrita o en formato electrónico.

Sección 213(d)
La sección 213(d) del Código de Impuestos Internos establece el significado de un "gasto médico que califica" a los fines de los gastos de FSA, HRA, HSA y MSA. Los gastos de una FSA o HRA deben ser un gasto médico que califique según la sección de este código. Los fondos de una HSA pueden ser retirados con otros propósitos, pero dichos retiros son gravables y pueden estar sujetos a una multa impositiva adicional.

Segunda opinión
Consultar a otro médico o cirujano para pedir una opinión con respecto al diagnóstico, tratamiento o tipos específicos de cirugía electiva. Generalmente las segundas opiniones son voluntarias, pero algunos planes de salud pueden requerirlas en ciertos casos.

Servicios en investigación
Ver Servicios experimentales

Servicios no cubiertos
También llamados "exclusiones". Condiciones o circunstancias específicas que no están cubiertas por los beneficios de un plan de salud. Están enumeradas en detalle en los documentos del plan, y a veces de manera más general en los materiales de mercadeo u otros materiales del plan. Consulte detenidamente los servicios no cubiertos/las exclusiones antes de inscribirse en un plan. Pídale al plan o a su empleador una copia del documento del plan.

Servicios o procedimientos experimentales
También llamados "en investigación". Son servicios, suministros, tratamientos o terapias con medicamentos para la atención de la salud que aún no han sido considerados efectivos y seguros para el tratamiento de la enfermedad o de la lesión para la que se propone su uso.

Suscriptor
La persona cubierta por un acuerdo de grupo de un empleador o por una póliza de seguro de grupo. Si un empleador pone a disposición la cobertura familiar, el suscriptor puede inscribir a sus dependientes elegibles en el plan de beneficios.

Tarifa por servicio
Un sistema de reembolso que paga a los médicos o a otros proveedores una tarifa por cada servicio prestado, a menudo en base a una lista de tarifas.

Tarjeta de identificación (ID)
La tarjeta de identificación que lleva consigo un suscriptor o un dependiente, y proporciona información importante relacionada con la cobertura de salud, como por ejemplo la fecha de vigencia del plan, los copagos, etc. Por lo general en la tarjeta figura un número gratuito al que pueden llamar los pacientes o los profesionales de atención de salud para pedir ayuda con los beneficios. Usted debe copiar este número de teléfono en otro lugar por si llegara a perder su tarjeta de identificación.

Testamento vital
Ver Instrucción anticipada

Titular del contrato
Un empleador o persona que adquiere un plan de beneficios de salud de una aseguradora de salud.

Usual, acostumbrado y razonable (UCR, por sus siglas en inglés)
Ver Acostumbrado y razonable