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 保健入门

没有什么比您的健康更重要— 您今天做出的健康保健决定可对您未来的财务状况有重大影响。因此,尽可能了解健康保险承保范围很重要。

本健康保险承保范围问答指南可帮助您了解并做出有关健康的重要决定。

健康保险承保的目的是什么?

健康保险承保通过将特定健康保健服务纳入承保范围,可保障您免承担高昂的医疗护理费用。虽然一般您支付按月计划的保险费以及共付额或共同保险,保险的费用通常远比全额自付医疗护理费用为低。

有哪些主要类型的健康保险计划?

有三种常见的健康保险:消费者导向、服务费用(通常称为“传统”或“赔偿”计划)以及管理式护理。这些类型的计划涵盖医疗、手术及医院支出,并根据所选计划可能涵盖处方药、牙科和行为/精神健康承保服务。

服务费用计划指医生或其他医护人员将针对向病人提供的每一项健康护理服务收取费用。病人可以选择医生就诊,而索赔由医护人员或病人提交。

管理式计划为会员承保健康服务,通常让选择计划网络中医生的病人支付较低的自费额。超过一半的美国人参加了某种形式的管理式护理计划 - 三种类型包括健康维护组织 (health maintenance organization,HMO)、优选医疗机构 (preferred provider organization,PPO) 以及定点服务 (point-of-service POS) 计划。

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什么是HMO?

HMO是一种管理式护理健康利益计划,让您通过一个加盟医生和医院网络获得护理。一般来说,您选择一个主治医生来协调您的护理并在需要时转介您给专家。网络以外的护理一般不在HMO计划的承保范围之内,除非会员需要现有网络无法提供的护理或遇到紧急状况。

什么是PPO?

PPO是一种管理式护理健康保险计划,结合服务费用计划与HMO的特点。在PPO计划中,会员选择网络中的医生和医院就诊,可支付较低的自费额。会员也可选择网络以外的医生和医院就诊,但须支付较高比率的护理费用。

什么是消费者导向健康保险计划?

亦称为“消费者推动”或“消费者选择”。这种健康计划让会员在做出健康利益决定时有更多选择和弹性,对他们的健康利益资金有更多控制。这些计划通常包括健康基金或承保医疗支出帐户。根据基金或帐户类型,未使用的资金可以每年滚存,用来支付会员登记计划期间随后年内的医疗费用。有几种类型的消费者导向计划,包括健康储蓄帐户 (Health Savings Account,HSA)、健康偿付安排 (Health Reimbursement Arrangements,HRA) 和弹性消费帐户 (Flexible Spending Account,FSA)。

什么是健康保险费?

健康保险费是您和/或您雇主支付给保险公司的金额,以购买健康保险计划。这可以按月、按季或按年支付。

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健康保险扣除额如何运作?

扣除额是您在计划支付利益之前必须为承保服务支付的金额。例如,高扣除额健康计划的会员在根据其利益计划的条款获得承保之前,可能需要支付医疗护理的头1,000美元。

什么是共付额?

共付额是您或代表您的人针对利益须支付的指定金额或百分比。例如,大部分HMO计划对某些服务要求共付额,如看医生、处方药、住院等等。

什么是自费额?

自费额包括共付额、扣除额、共同保险或其它您须在健康保险费以外支付的费用。

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如何选择健康利益或健康保险计划?

如果您通过雇主可选择计划,或您在购买自己的承保服务,了解您的选择并挑选适合您和家人的计划很重要。在审视健康保险计划选项时,有几个问题可以问:
• 护理费用可负担的程度如何?
• 按月计划的保险费是多少?
• 扣除额是多少?
• 共付额或共同保险是否固定费用或占服务费的一个百分比?
• 在计划开始偿付之前须付什么自付支出?
• 偿付程序如何运作?
• 什么是网络以外护理费用?

计划是否涵盖我可能使用的服务?例如:
• 网络中的医生、医院、实验室和其他医护人员
• 网络以外的护理
• 之前已存在医疗状况或慢性疾病的治疗
• 处方药

健康保险计划的质量如何?研究计划的不同因素,如:
• 独立政府和非政府组织对计划的评价
• 国家质量保证委员会 (National Committee for Quality Assurance,NCQA) 或健康保健机构认可联合委员会 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO) 等组织的认可
• 病人的投诉
• 计划的会员退出率
• 其他病人的计划体验
• 医生的计划体验

如果雇主不提供健康保险承保,该怎么办?

雇主资助的团体承保通常比您自己可获得的计划便宜。然而,如果您的雇主不提供健康保险或您失业,您应该考虑购买一个个人健康保险计划*。

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Aetna *在CT,这个计划是根据个人批核,并按个人健康保险计划监管。

*个人计划是医疗性质承保,根据您的健康状况,您可能被拒绝承保。

本材料仅提供信息,并非提议或邀请订约。健康利益与健康保险计划包括排除和限制。信息可予以更改。

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