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 医疗保健词汇

健康术语可能会很难理解。因此,我们编制一个词汇,让您可用作健康保险字典。我们希望尽量使您可轻易获得所需的信息。

这些术语的定义仅作信息用途。某些术语可能有不同的定义,根据州法律而有所不同。

要以中文存取词汇,只需选择感兴趣的字母,或将页面往下卷动。术语按英文字母排序。

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词汇

401(k) — 401(k)是一种由雇主提供的个人退休金计划。它为拨作退休用途的金钱提供税务优惠。雇员要求将部分薪金直接存入或递延到401(k) 基金。401(k)计划供款及供款收入的税款都获得递延,直至该笔款项被提取。当该笔款项被提取时,会如正常收入般缴税。很多雇主为401(k)计划提供匹配的供款。如果您的雇主提供401(k)匹配供款,这个计划对您来说很可能是最佳的储蓄机会之一。


 

A

认可 (Accreditation) — 此术语通常适用于医院与其它健康护理设施,以及某些健康利益计划,指明该设施或计划符合第三方审核机构确立的操作质量和其它标准。

裁定 (Adjudication) — 健康计划使用这个程序确定一项承保健康护理服务的利益付款金额。此术语通常指健康护理索赔之处理。这个程序包括审核健康计划是否承保该服务,以及扣除额、共同保险、共付额或其它利益限制是否适用。

预立指示 (Advanced (Advance) Directives) — 有时候称为“生前遗嘱”。预立指示是一份法律文件,会在您生病并无法做出医疗决定或传达您的决定时(例如,如果您昏迷的话),告诉医生您想要何种护理(以及不要何种护理)。当您入院时,医院的职员通常会问您是否有预立指示。每个州有关预立指示的法律各有不同。您应该了解所在州的法律。如果您有预立指示,务必确定您的家人和医生也有一份,并知道您的意愿。

允许的支出 (Allowable Expense(s)) — 亦称为“承保支出”。指“承保”的医疗上必需的健康护理的收费金额,或合格由健康利益计划支付。

流动护理 (Ambulatory Care) — 参见“门诊护理 (Outpatient Care)”

上诉程序 (Appeals process) — 由雇主或健康计划主持的一个程序,允许个人针对不利的利益决定上诉。如果您的索赔全部或部分被拒,而您相信这个决定是错的,您可使用上诉程序,对索赔展开另一次审核。在某些情况下,您的计划可能没有足够的信息来做出决定,而上诉程序让您有机会提供那些信息。要了解您计划的上诉程序,访问有关健康计划的网站,或拨打会员证上的免费号码。

授权 (Authorization) — 健康计划核准某个人的利益计划所承保的医疗服务的付款之程序。根据所选的计划,在提供服务之前可能需要此类的授权(参见“预授权/预认证 (Pre-authorization/Precertification) ”)。

 

 

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B

利益 (Benefit) — “利益”一般可指健康计划(您的“利益”),具体定义某一特定健康计划所承保的医疗服务(外科“利益”),或指因保险单条款承保的服务所收到的付款。

利益最高保额 (Benefit Maximum) — 参见“终身最高保额 (Lifetime Maximum)”

利益期 (Benefit Period) — 根据健康利益计划支付利益的期间。这个期间在您的承保证明书或其它计划文档中指明。

品牌处方药 (Brand-name prescription drug) — 受专利保护的药物,没有医护人员的处方无法配药。在包括处方药承保的健康保险单中,品牌处方药与非专利药的承保水平可能不同。查看计划文档您的保险单是否承保品牌处方药,如果承保,是否需要更高的共付额或共同保险。

 

 

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C

按人计费 (Capitation) — 在某些种类的管理式护理计划中,健康保险公司支付给加盟网络的医生一种称为“按人计费”(capitation)的费用。一般来说,这是服务提供者收到的固定预付额,作为向计划会员提供所有服务的报酬。

个案管理 (Case management) — 识别有复杂健康护理需要的个人,并协调所接受护理以改进护理结果的程序。

承保证明书(保险证明书) (Certificate of Coverage (Certificate of Insurance)) — 有关健康利益计划中所包含的利益、限制与排除的说明。一般在您登记加入计划时会提供承保证明书。透过直接联系您的计划,或在很多情况下透过您的雇主,可索取替代的副本。

认可财务规划师 (Certified Financial Planner,CFP®) — 在财务规划上协助别人的个人,已符合Certified Financial Planner Board of Standards, Inc. (CFP Board) 的以下资格:

• 成功完成CFP Board的认证考试,认证考试测验个人对主要财务规划工具的知识
• 在取得CFP认证之前有三至五年的财务规划相关经验
• 同意遵守CFP Board的行动守则
• 同意每两年完成30小时财务规划持续教育课程,涵盖遗产规划、退休规划、投资管理、税务规划、雇员利益和保险等领域

索赔 (Claim) — 向健康计划提交信息,要求为该健康计划承保的人所提供的服务付款。

COBRA (1986年美国联邦统一综合预算协调法案)(COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1986)) — 此法规允许个人在因失去职位或家庭状况改变(如离婚)而不合格时,可继续暂时根据大部分雇主健康保险计划获得承保。此持续承保的费用由选择此选项的雇员或其供养者支付。小型企业雇主,即雇员少于20人的企业,一般不受COBRA规范。

共同保险 (Co-insurance) — 指在支付任何适用健康计划扣除额后,病人所支付的一部分承保医疗服务的费用。共同保险金额通常占费用的一个百分比,可因应不同类型的服务而有所不同。共同保险的要求在计划文档中具体说明。

消费者导向健康计划 (Consumer-directed health plan) — 亦称为“消费者推动”或“消费者选择”健康计划。一种相对较新的健康计划,旨在让会员对所占的健康利益资金有更多控制。计划通常透过健康基金或帐户,可用来支付所承保的医疗费用。大部分健康基金允许,只要个人还留在计划中,未使用的资金都可以逐年滚存。即使您已换工作,某些计划让资金随身带着走。

合约持有者 (Contract Holder) — 向健康保险公司购买健康利益计划的雇主或个人。

承保支出/承保服务 (Covered Expense/Covered Service) — 参见“允许的支出 (Allowable Expense)”

转换选项 (Conversion Option) — 这个选项让正离开雇员健康利益计划的个人以预定费率购买个人保险。这通常是COBRA延续的一个选项。仅某些计划提供转换。

利益协调 (Coordination of Benefits, COB) — 当个人获一个以上的健康利益计划承保,会“协调”承保范围以避免重复付款。规则确定哪一项计划将先支付利益,并允许计划间共用索赔信息。

共付额 (Co-payment) — 病人须支付健康计划承保医疗服务费用的指定金额或百分比。正如共同保险,共付额一般在病人已支付任何适用健康计划扣除额后应用。共付额可因应不同类型的服务而有所不同。共付额的要求在计划文档中具体说明。

资格证明 (Credentialing) — 评定医生、医护人员或健康设施的专业/临床资格和记录的系统,包括审核提供某些类型医疗服务的相关训练、学术背景、经验、许可、协会认证和/或认可。大部分健康计划评定了医生和设施的资格,才会将之加入他们的加盟提供者名单,并在他们留在网络时定期重新审核。

监护护理 (Custodial Care) — 为照顾个人的日常生活活动提供的服务,不需要受过训练的医护人员。例子包括在步行、洗澡、穿衣服和喂食上给予协助。Medicare在内的大部分基本健康利益计划不包括对监护护理的承保。请查看您的计划文档,确定监护护理是否在承保范围之内。监护护理通常包括在长期护理保险的承保范围之内,因此是传统健康保险宝贵的补充。

惯常与合理 (Customary and Reasonable) — “通常、惯常及合理 (Usual, Customary and Reasonable,UCR)”


 

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D

扣除额 — 在健康计划支付利益之前,个人必须对承保的医疗服务支付的固定金额。

界定供款计划 (Defined Contribution Plan) — 通常由雇主提供的退休金、健康或其它利益计划。根据计划,雇主给予每个雇员固定的金额或“供款”。作为健康利益,此金额可用来购买健康保险或直接支付健康服务的费用。各个雇主提供的界定供款计划类型有明显分别。您应向您的雇主查询是否提供此类计划。

受养者护理偿付帐户 (Dependent Care Reimbursement Account) — 这些帐户让您拨备税前资金来支付合格的儿童护理支出。由于偿付帐户供款不用缴税,您减少您的应课税收入,并增加您可用的现金。资金不会滚存到下一年,不可便携,也不会产生利息。

受养者 (Dependent) — 透过您的计划获得健康保险承保的孩子或配偶。将新的受养者加入健康计划通常会有限制,因此,如果您要结婚、有孩子出生或领养孩子,请向您的健康计划提供者查询。同时,必须记住,当孩子到达某一年龄,就可能不能根据您的健康计划获得承保。

直接使用 (Direct Access) — 亦称为“开放使用”(open access)。此术语指某些健康利益计划让个人可直接到健康计划网络中的任何加盟提供者就诊,而不必由主治医生转介。

疾病管理 (Disease Management) — 指一个计划识别个人所患的特定疾病(通常为慢性),并使用综合健康护理方法,以帮助防止症状复发,维持高品质生活和防止未来的医疗护理需要。登记疾病管理计划的个人可获得教育信息、供应品,以及医护人员随访帮助他们管理疾病。

处方药物表 (Drug Formulary) — 参见“药物表 (Formulary)”

耐用医疗设备 (Durable Medical Equipment,DME) — 轮椅等可重复使用的医疗设备,主要用于医疗用途,一般对没有疾病或损伤的人来说没有用途,而且适合在家中使用。其它例子包括医院病床以及氧气设备。必须注意某些健康利益计划不承保耐用医疗设备作为基本计划的一部分。您应该了解您的利益计划是否承保DME。如果没有的话,评估您应否另外购买保险。


 

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E

有效日期 (Effective date) — 一个人的健康计划承保范围生效的日期。通常,您可以在会员证上找到承保范围的有效日期。

紧急情况 (Emergency) — 因受伤或生病而导致的严重医疗状况,突然发病并需要即时的治疗。

雇员援助计划 (Employee Assistance Program,EAP) — 指计划让专业顾问向雇员和家人提供机密评估和短期咨询。顾问协助雇员处理各种问题,包括婚姻和家庭问题、压力相关问题、财务和法律困难以及心理和工作场所冲突。该计划通常包括24小时电话服务。向雇主查问是否提供EAP。

1974年雇员退休收入保障法案 (Employee Retirement Income Security Act of 1974,ERISA) — 规范雇主为基的健康、退休金和其它利益计划的法规。

登记者 (Enrollee) — 健康计划承保的订户或受养者,有时候也称为“会员”。

排除 (Exclusion) — 根据健康计划未承保的特定状况或情况。这些在计划的承保证明书 (COC) 或其它计划文件中有详细说明,有时候在营销或其它计划材料中有所概述。在登记加入计划之前小心查看排除。

实验性服务或程序 (Experimental Services or Procedures) — 亦称为“研究性”。未确定有效及安全治疗拟用于的疾病或受伤的健康、供应品或治疗疗法。

利益说明 (Explanation of Benefits,EOB) — 某些健康保险计划会直接提供利益说明表格给登记者,说明如何支付健康利益索赔。除了索赔付款信息,EOB通常包括有关上诉程序的信息。EOB有时候会寄出,现在通常可透过互联网取得。

 

 

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F

家庭与医疗告假法案 (Family and Medical Leave Act) — 规定雇主基于以下原因每年给您最多12个星期停薪假的法律。

• 生产和照顾新生婴孩
• 领养或寄养安排
• 照顾病重的至亲(配偶、孩子或父母)
• 因重病无法工作告病假

仅有50名或以上职员的企业须遵守此法规,因此如果在规模较小的企业中工作,向人事部查询病假政策。同时,要符合资格,在假期开始前的12个内,您必须在企业内工作至少1,250小时。

联邦雇员健康利益计划 (Employees Health Benefits Program,FEHBP) — 为大部分联邦政府雇员承保的健康利益计划。

服务费用 (Fee for Service) — 向医生或其他提供者支付每项所执行服务费用的偿付系统,通常根据费用表。

第一元 (First Dollar Plan) — 此术语属类地应用于没有扣除额的健康利益计划。近来,也用来描述有扣除额但附利益“基金”或帐户的计划,而利益“基金”或帐户可用来在支付扣除额前支付医疗费。与HRA或HSA不同,这些计划内的基金利益一般不会滚存到下一年。

弹性消费帐户 (Flexible Spending Account,FSA) — FSA是配合雇主赞助利益计划的税务优惠帐户,可用来支付医疗支出。FSA供款通常由雇员负责。供款免缴联邦、社会安全和大部份州税。资金必须在加入的年度内使用,未用的资金转回雇主。资金不可便携,也不可收取利息。

药物表 (Formulary) — 健康计划在其配药学与疗法委员会 (Pharmacy and Therapeutics Committee) 的协助下确立的承保处方药列表。一般包括品牌与非专利处方药。大部分承保处方药的健康利益计划使用药物表。在每类承保药物中,可根据药物的成本、功效和其它因素提供不同的承保。健康计划会定期审核和修订药物表。

全保险 (Fully Insured) — 雇主支付保险费给健康计划提供者,以为其雇员提供与管理利益计划,称为“全保险”。这意味着保险公司(而不是雇主)须负责医疗索赔的成本。


 

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G

非专利处方药 — 化学成分与专利过期的品牌药相同的药物。通常非专利药较便宜,以药物的通用名称(而不是品牌名称)出售。

团体保险 (Group Coverage) — 雇主或雇员组织支持的计划,为雇员以及在很多情况下为前雇员及其家人提供健康保险。当地商会等专业及校友组织,也可能提供团体健康计划。


 

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H

健康利益计划 (Health Benefits Plan) — 个人购买或透过雇主提供的计划,为健康护理服务付款。某些计划限于某些类型的服务,如住院或牙齿服务。其它计划提供全面的利益,但存在排除和限制。健康利益计划的条款会在计划文档中说明。当选择建康利益计划时,应小心审阅此文档。

健康护理消费者主义 (Health Care Consumerism) — 健康护理消费者主义是一个运动,鼓励个人在做出明智的健康护理决定、管理健康利益资金和维持整体健康时更多参与及负更多责任。

健康基金 (Health Fund) — 此术语适用于健康偿付安排 (Health Reimbursement Arrangement,HRA) 及健康储蓄帐户 (Health Savings Account,HSA),描述可用来支付健康护理支出的利益账户。

健康保险便携性与责任法案 (Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA) — HIPAA是于1996年制定的联邦法规,旨在透过以下方法改善健康保险的可用性、便携性和效率:

• 限制先前存在状况的排除
• 为先前的健康保险提供信用
• 允许传送承保信息(即承保的家人及承保期)给新的保险公司
• 提供新权利,让个人可在失去保险或有新受养者时登记健康保险
• 禁止登记/保险费的歧视
• 保证小企业雇主可获健康保险承保

HIPAA的管理简化与隐私 (Administrative Simplification and Privacy,AS&P) 规则寻求透过统一健康信息的电子交换和保护可识别消费者的健康信息的安全和隐私,改进健康护理系统的效率。

健康维护组织 (Health Maintenance Organization,HMO) — 一种提供或安排会员所需健康服务的健康利益计划。在传统的HMO计划中,虽然某些HMO计划可为网络以外的护理提供较少的利益,非紧急服务必须由健康护理提供者网络提供。在大部分HMO计划中,会员须从网络中选择主治医生,然后由主治医生提供常规护理以及在需要时转介专科和住院服务。

健康偿付安排 (Health Reimbursement Arrangement,HRA) — HRA是向雇员或退休人员提供的雇主支付利益帐户。虽然某些雇主允许用HRA来支付任何合格的医疗支出,HRA基金一般可用来支付雇主提供的健康利益计划要求的扣除额和共同保险额。HRA中未使用的资金可根据雇主定下的规则逐年滚存。

健康风险评估 (Health Risk Assessment) — 由个人填写的表格或在线工具,用来评估个人当前的健康状态以及未来疾病的风险因素。接受健康风险评估是个好主意,可以了解您当前的健康风险,以及减低未来风险的方法。

健康储蓄帐户 (Health Savings Account,HSA) — HSA是享有税务优惠的帐户,让个人可支付当前的健康护理费用或为预期的未来支出储蓄。要符合资格,个人必须获得高扣除额的健康计划承保,而且不符合任何其它健康计划保险的资格。HSA供款可由雇主、雇员或两者负责。供款可以扣税,并赚取免税利息。帐户是可携的,表示您可在离职时带着走。同时,结余每年累计。HSA基金可用来支付合格的医疗开支或提取现金,但提款要缴税,并可能受到额外的提款惩罚。

高扣除额健康计划 (High-Deductible Health Plan) — 符合扣除额及其它利益需求的健康利益计划,以允许获承保个人为健康储蓄帐户供款。高扣除额健康计划的利益需求由联邦法律确定。在2007年,所需的每年扣除额为个人保险至少1,100美元或家庭保险2,200 美元;这些最低额每年会因应生活费用而予以调整。高扣除额健康计划的保险费通常较其它健康计划为低,而且资助健康储蓄帐户的能力对很多个人来说是有吸引力的特点。然而,在选择其中一个计划之前,您应该对应自己的体验和预期的健康需要,查看总利益与费用。

HIPAA — 参见“健康保险便携性与责任法案 (Health Insurance Portability and Accountability Act)”

居家健康护理 (Home Health Care) — 在家里提供的熟练护理或其它治疗服务。通常居家健康护理获承保,代替住院或疗养院护理或作为随访。向您的健康计划查询,什么在家中提供的服务获承保。

临终关怀 (Hospice) — 为患绝症(如癌症或爱滋病)的个人提供临终时的支持关怀。

住院预认证或预注册 (Hospital pre-certification or pre-registration) — 根据某些健康计划,您需要预先授权,健康计划才会支付某些医疗服务(如住院)的费用。查看您的计划文档,确定是否有任何服务需要预授权,以及您或您的医生是否需要提出请求。


 

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I

会员证 — 订户或受养者携带的会员证提供有关健康承保范围的重要信息,如计划有效日期、共付额等。该卡通常列出免费电话号码,让病人或医护人员可打电话要求利益方面的协助。您应将这个电话号码抄在另一个地方,以免您错放了会员证。

赔偿计划 (Indemnity Plan) — 通常称为“传统计划”。无论由任何提供者提供服务,选择赔偿计划的个人都获得同样的利益(这个计划没有网络)。赔偿计划通常包括扣除额和共同保险,某些利益最高保额(包括终身最高保额)也可能适用。

独立执业协会 (Independent Practice Associations,IPA) — 与健康利益计划订立合约以提供服务的一群医生或其他提供者。通常您选择独立执业协会中的一位医生为主治医生 (PCP)。除非您的医疗需要超出这些提供者的能力,将会转介您到与IPA有关联的专家和医院。

个人保险单 (Individual Policy) — 个人及其家人的健康保险,可以是自雇或未透过雇主或其它团体计划获得健康承保。

个人退休帐户 (Individual Retirement Account,IRA) — 享有税务优惠的投资帐户,让一个人可每年从收入中拨备达指定金额的资金,通常从应课税收入中扣除供款。可以递延缴纳供款和利息的税款,直至退休。

网络中 (In Network) — 指从健康利益计划的提供者网络或加盟医生、医院和医护人员网络的提供者获得护理。必须知道您的医生是否在网络中,因为很多健康计划为其网络中的医生提供较高的承保。某些计划仅承保非网络提供者的紧急服务。计划网站上的计划材料可能提供网络提供者名单。

住院 (Inpatient care) — 在病人入院后,提供健康护理服务。

研究性服务 (Investigational Services) — 参见“实验性服务 (Experimental Services)”

 

 

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L

住院时间 (Length of Stay) — 病人住院的连续天数。

终身最高保额 (Lifetime Maximum) — 某些健康利益计划限制个人可接受利益的总金额,或限制个人在保险单期内可接受的特定服务数目(例如,一个计划可限制个人可接受的职业治疗总天数为60天,或设定终身最高保额)。当登记加入计划,小心查看您的计划档案,了解您的利益有哪些终身最高保额限制(如有)。

生前遗嘱 (Living Will) — 参见“预立指示 (Advance Directive)”

长期护理 (Long Term Care) — 多种不同的个人护理服务,旨在帮助有长期或慢性身体疾病、残疾或认知损害(如早老性痴呆病)的人。长期护理服务透过提供洗澡、穿衣服、吃东西等日常生活活动方面,或因认知损害需要督管时的持续协助,帮助克服妨碍独立生活的限制。长期护理服务包括在家中或社区提供的护理,包括居家健康护理及成人日间护理,以及透过辅助生活设施、疗养院或其它类型的设施。长期护理服务可以昂贵,未获医疗计划、残疾保险或Medicare大幅承保。长期护理保险可帮助支付长期护理服务的费用。

 

 

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M

邮购药房(邮购药物)(Mail-Order Pharmacy (Mail-Order Drugs)) — 健康利益计划通常透过邮寄直接将处方的药物分发给病人。由于邮购销售商较零售商可以较大数量购买药物,向病人收取的费用通常较低。如果您使用邮购药物递送,您的健康计划可能有较低的药房共付额。向您的健康计划查询是否向您提供邮购服务。

管理式 (Managed Care) — 积极监控承保个人接受的健康护理服务的功效、成本效益和/或质量的任何形式的健康利益计划。通常管理式计划针对选定的合约提供者网络提供较多的利益,并可能需要预授权某些服务。

强制利益 (Mandated Benefits) — 州或联邦法律规定健康护理计划必须提供的利益。

医疗储存帐户 (Medical Savings Account,MSA或Archer MSA) — MSA是为个人而设的税务优惠健康储蓄帐户,个人可以是受雇于小企业(少于50雇员)或自雇。MSA在核准以类似方式运作的健康储蓄帐户后于2003年停止。

Medicaid — 一项州政府计划,为低收入个人(包括家庭和儿童)提供健康护理保险。

医疗上必需 (Medically Necessary) — 参见“必需 (Necessary)”

Medicare — 一项联邦政府计划,为65岁或以上的人以及某些残疾个人提供健康护理保险。Medicare Part A提供医院服务的利益,向所有合格的个人提供,无需供款。Medicare Part B承保医生和其它门诊服务,属自愿性质,合格的个人须为Part B的承保范围供款。参见“Medicare Advantage”及“Medicare 处方药计划 (Medicare Prescription Drug Coverage )”。

Medicare Advantage — Medicare Advantage是由保险公司提供的健康利益计划,作为代替传统的Medicare Part A及Part B承保的另一个选择。与传统的Medicare保险相比,Medicare Advantage计划可能提供额外的利益和/或不同的承保范围,并可能要求不同的供款。

Medicare Advantage Plan(亦称为Medicare Part C)— 一个Medicare计划,让您在健康计划方面有更多选择,并且利益超过原来的Medicare计划。包括为登记者提供Part A与B利益的私人Medicare Advantage计划(如HMO及PPO),以及于2006年开始的Medicare处方药利益。差不多每个获得Medicare Part A及Part B承保的人都符合Medicare Advantage计划的资格。Medicare Advantage计划先前称为Medicare+Choice计划。

Medicare Part A — 一项政府支持的健康保险计划,帮助为合格的65岁或以上美国人及某些较年轻的残疾个人承保住院护理、疗养院护理、临终关怀及一些居家健康护理。大部分人工作时透过纳税支付Part A保险,因此不必支付扣除额或每月保险费。

Medicare Part B — 一项政府支持的健康保险计划,帮助为合格的65岁或以上美国人及某些较年轻的残疾个人承保医生服务、门诊医院护理、医疗设备、物理与职业治疗及一些居家健康护理。大部分人为这个健康计划支付每年扣除额及每月保险费。

Medicare Part C(亦称为“Medicare Advantage Plan”) — 一项Medicare计划,让您在健康计划方面有更多选择,并且利益超过原来的Medicare计划。包括为登记者提供Part A与B利益的私人Medicare Advantage计划(如HMO及PPO),以及于2006年开始的Medicare处方药利益。差不多每个获得Medicare Part A及Part B承保的人都符合Medicare Advantage计划的资格。Medicare Advantage计划先前称为Medicare+Choice计划。

Medicare Part D — 一项政府支持的健康保险计划,帮助有权获得Medicare Part A和/或Part B承保的合格个人支付处方药费用。从2006年1月1日起,私人健康保险公司向Medicare接受者提供这些计划。

Medicare处方药计划 (Medicare Prescription Drug Coverage) — 有时候称为“Medicare Part D ”保险计划,是根据Medicare计划提供的一项利益计划,支付处方药的费用。

Medigap — 补充Medicare提供的医疗服务偿付的保险。Medigap计划通常支付传统Medicare计划不承保的某些类型服务,也可能支付年长者须为其Medicare保险供给的共同保险或其它金额。


 

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N

国家质量保证委员会 (National Committee for Quality Assurance,NCQA) — NCQA是评估管理式计划的独立非营利组织。NCQA认可程序是全国公认的,评估一项健康计划管理其系统所有各方面的完善程度,以及协助不断改进个人健康护理的程度。考虑查看健康计划的认可状态,只需访问www.ncqa.org

必需、医疗上必需、医疗上必需服务或医疗必需 (Medically Necessary Services or Medical Necessity) — 正如个人计划文档的承保利益部分所说明,根据临床研究发现或被接受的医疗标准适合和有效治疗疾病或受伤的医疗服务或供应品。健康利益计划通常仅支付医疗上必需的服务和供应品。

网络 — 亦称为“提供者网络”。与健康利益计划订立服务合约的一组医生、医院和其他医护人员,通常以商议的费率提供服务。对于某些计划,个人必使用网络提供者的护理服务,才能获得最高的利益保额。

非加盟提供者 (Non-participating Provider) — 此术语一般指未与健康计划订立服务合约的医生、医院和其他医护人员。亦称为“非优选提供者”。

 

 

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O

开放使用 (Open Access) — 参见“直接使用 (Direct Access )”

开放登记 (Open Enrollment) — 一段时间,通常在秋天,到时候雇员为下一年的利益做出选择。您应小心阅读登记加入的材料,因为健康利益计划之间通常有相当大的分别。

原来Medicare计划 (Original Medicare Plan) — 参见“Medicare Part A ”及“Medicare Part B ”。

自费额 (Out-of-Pocket) — 个人须为健康利益计划承保的健康服务的费用支付共付额与扣除额等。在某些情况下,此术语也包括个人为健康利益计划未承保的健康服务所支付的费用。健康利益计划的自费额差额可以很大。如果您的利益计划有高自费额,您可考虑加入弹性消费帐户 (Flexible Spending Account) 或健康储蓄帐户 (Health Savings Account)(如果您可以选择)。

自费最高限额 (Out-of-Pocket Maximum) — 个人须为利益计划承保的健康服务所支付的费用上限。在保险计划文档(如承保证明书)中查看这些信息。

门诊护理 (Outpatient Care) — 提供护理,而不必在医院或其它医疗设施过夜。

门诊外科手术 (Outpatient Surgery) — 不必在医院或其它医疗设施过夜的外科手术。此类手术可在医院、手术中心或医生诊所进行。

成药 (Over-the-Counter OTC) Drug) — 不必医护人员处方即可获得的药物。

 

 

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P

加盟提供者 (Participating Provider) — 与健康计划签订以协议收费提供服务的医生、医院、疗养院或其他健康护理提供者。亦称为“优选提供者”。

退休金 (Pension) — 由雇主支付或供款的雇员退休基金(通常免税),作为雇员报酬的一部分。许多雇主以401(k)计划代替退休金。退休金因应雇主而有所不同,因此书面说明详情很重要,如供款计划、接受利益的选择以及有关配偶退休金权利的说明。

个人健康记录 (Personal Health Record) — 个人健康记录 (PHR) 将健康相关的信息存储在一个用密码保护的在线记录中。在很多情况下,您向健康保险公司提交的索赔、最后一次就诊的地点与处方治疗等信息都会自动由您的保险公司加上。根据PHR,个人可能有机会输入个人信息,如家庭病史、血型、饮食及运动方式以及过敏症。健康保险便携性与责任法案 (Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA )的隐私规则,规范可如何使用与个人相连的健康信息。

配药学与疗法委员会 (Pharmacy and Therapeutics (P&T) Committee) — 向健康计划提供有关处方药物表及安全有效用药的建议的一组医生、药剂师和其他医护人员。

计划文档 (Plan Documents) — 计划文档说明健康计划的细节 – 承保什麽服务、不承保什麽服务,以及病人须支付什麽费用(共付额、扣除额、共同保险)。“计划文档”可包括团体协议、团体保险单、承保证明书 (Certificate of Coverage)、保险证明书 (Certificate of Insurance ) 或承保范围说明书 (Evidence of Coverage)。在决定哪一项健康计划适合您之前,您应阅读计划文档。您可透过雇主或健康计划取得计划文档。

定点服务 (Point-of-Service,POS) — 承保加盟与非加盟提供者护理的健康利益计划。在很多POS计划中,由主治医生 (PCP) 转介的病人获得较多利益,直接向其他医生或设施就诊的病人获得较少利益。

实践指引 (Practice Guidelines) — 亦称“临床实践指引”、“实践参数”或“医疗协议”。这些指引根据当前的医疗研究说明特定疾病或受伤的最优化的诊断和治疗方法。

预授权/预认证 (Preauthorization/Precertification) — 根据某些健康计划,个人须有特定医疗服务的预先授权。此预先授权称为“预授权”或“预认证”。根据您的计划类型,您的医生可要求此授权,或您须这样做。查看您的计划文档,确定您计划下是否有服务需要预授权,以及需要时谁负责提出要求。

之前已存在状况 (Pre-existing Condition) — 在登记加入新健康计划之前已诊断或治疗的健康状况(怀孕除外)或医疗问题。某些之前已存在的状况,可能在新健康计划承保生效日期后指定的时间内被排除。在登记加入健康计划之前,查看计划文档,确定是否有任何之前存在状况的排除。

优选护理提供者 (Preferred Care Provider) — 参见“加盟提供者 (Participating Provider)

优选医疗机构 (Preferred Provider Organization,PPO) — 此健康利益计划让个人不必指定主治医生 (PCP) 并可选择任何提供者,但为选择加盟或优选医生或医院的人提供较多承保。

保险费 (Premium) — 保险单收取的费用,通常分期付款。如果您透过雇主获得健康利益,保险费通常由您和雇主分享。您应知道雇主支付的健康保险费金额,因为这是您总报酬的一部分。

处方药 (Prescription Drug) — 没有医护人员的订单无法配的药物。此术语用来分辨不需处方购买的成药。

预防护理 (Preventive Care) — 这些计划或服务可帮助维持良好的健康(如每年体检或免疫接种),或侦测疾病的早期征象(如乳房X线照片及结肠癌筛查)。查看这些是否属于您健康计划的承保范围。

主治医生 (Primary Care Physician/Primary Care Provider,PCP) — 健康计划网络中的医生,担当病人医疗护理的主要接触点。PCP通常提供基本的医疗服务,并协调及监督病人的其它护理。PCP通常是普通科或家庭护理医生,或在某些情况下是内科医生、儿科医生或OB/GYN。PCP转介病人接受专家护理或其它医疗服务。在某些健康计划,您必须选择协调您护理的PCP。

私人服务费用计划 (Private Fee-for-Service Plan) — 透过私人保险公司提供的Medicare Advantage计划,在收取保险费后让接受Medicare的人前往任何接受该计划付款的Medicare核准医生或医院就诊。对于您获得的服务,该私人公司(不是Medicare计划)决定它将支付多少以及您要支付多少。这类计划可提供原来Medicare计划无法承保的额外利益。

提供者 (Provider) — 提供健康护理服务的持执照健康护理设施、计划、机构、医生或其他医护人员。

提供者网络 (Provider Network) — 参见“网络 (Network)

 

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Q

合格医疗开支 (Qualified Medical Expense(s)) — 联邦税法定义“合格医疗支出”是作FSA、HRA、HSA和MSA消费的用途。FSA或HRA开支必须是此定义下的合格医疗支出。可因其它用途提取HSA资金,但此类提款要纳税并可能受到额外税务惩罚。联邦的定义相对广泛,载于国税法 (Internal Revenue Code) 第213(d)条,包括大部分健康利益计划承保的所有服务,以及健康计划一般不承保的某些服务和供应品(如眼镜)。详情请参见IRS Publication 502

 

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R

合理收费 (Reasonable Charge) — 健康计划对所付医疗服务费用设定的上限。此上限通常参考同一地区内其他提供者对特定健康护理服务收取的费用来确定,但某些计划可能参考其它付款标准(如Medicare支付的金额)。亦称为“通常、惯常及合理 (UCR)”或“惯常与合理”。

转介 (Referral) — 在某些健康计划,病人必须获主治医生 (PCP) 转介,才能获得承保的专家服务或其它健康护理服务。转介指PCP的特定指示,将个人转给专家或医疗设施进行医疗上必需的护理。转介可以是书面的或电子的。

偿付 (Reimbursement) — 健康医疗计划付款偿付个人的承保医疗支出,或因向计划参与者提供的服务直接付款给医护人员。

退休人员偿付帐户 (Retiree Reimbursement Account,RRA) — 退休人员偿付帐户 (RRA) 是健康偿付安排,旨在用来在退休时支付保险费和/或合格医疗支出。RRA供款由雇主负责。结余根据雇主确立的规则逐年滚存。RRA资金可用来支付未偿付的医疗支出及健康保险费,包括Medicare Part B和Medigap保险单。从RRA偿付不视为退休人员的可课税收入。

滚存特点 (Rollover Feature) — 可前转或“滚存”健康基金的结余,以在之后的年度内用于承保的医疗服务。


 

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S

第二意见 (Second Opinion) — 前往另一个医生或外科医生处就诊断、疗程或特定类型的非急需手术寻求意见。第二意见一般是自愿的,但某些健康计划在某些情况下可能要求第二意见。

第213(d)条 (Section 213(d)) — 国税法 (Internal Revenue Code) 第213(d)条概述用于FSA、HRA、HSA和MSA时何谓“合理医疗支出”。FSA或HRA的开支必须是根据此法律条文的合法医疗支出。可因其它用途提取HSA资金,但此类提款要纳税并可能受到额外税务惩罚。

自保 (Self-Insured) — 亦称“自资”。雇主承担支付雇员健康利益索赔的财务责任时,称为“自保”(相对于“全保险”雇主,即付款给健康保险公司以为索赔承担财务责任)。自保计划可以由雇主或外来公司管理。

服务地区 (Service Area) — 一项健康计划获许可营运的地区(如果适用),或当无需许可时,则为建立网络来提供利益计划承保的服务的地区。

社会安全退休利益 (Social Security Retirement Benefits) — 一项政府支持的退休利益计划,由联邦所得税资助,并根据年龄、工作年数及个人事业中赚取的收入支付给美国人。较高的终身收入导致较高的利益,而放假和较低的收入年度可导致较低的利益付款。62岁是社会安全利益的最早可能退休的年龄,而全面退休年龄由出生年分决定。在到达全面退休年龄之前选择获得退休利益,可导致永久减少利益。

专家 (Specialist) — 提供某一医疗或外科专科的医疗护理的医生(如皮肤科医生、肿瘤学家等)。

订户 (Subscriber) — 雇主团体协议或团体保险单承保的个人。如果雇主允许承保家庭,订户可将合格的受养者登记加入利益计划。

 

 

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T

传统计划 (Traditional Plan) — 参见“服务费用 (Fee for Service )”计划

 


 

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U

未承保的服务 (Uncovered Services) — 亦称为“排除”。健康保险计划未承保的特定状况或情况。这些在计划文档中有详细说明,有时候在营销或其它计划材料中有所概述。在登记加入计划之前,小心查看未承保的服务/排除。向计划或雇主索取计划文档。

紧急护理 (Urgent Care) — 为未预期的疾病或受伤所接受的服务;疾病或受伤不会威胁性命,但需要不可推迟的即时门诊医疗护理。需要快速治疗的紧急情况,以避免并发症和不必要的苦楚或剧痛。

通常、惯常及合理 (Usual, Customary and Reasonable,UCR) — 参见“惯常与合理 (Customary and Reasonable)


 

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W

健康婴儿/健康孩子护理 (Well Baby/Well Child Care) — 为一般健康的孩子提供的常规护理,包括检查、测试及疫苗接种,直至8岁为止。

安好计划 (Wellness Program) — 包含疾病预防、自我医疗护理及增进健康的健康管理计划。安好计划专注于改为和/或增强健康的生活方式,防止疾病与残疾。


 

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